2014年05月21日

烟台:异地放化疗门诊费用可报销 三种疾病可全额报销

  水母网11月24日讯(YMG记者 夏丹通讯员 刘红玲 王洋 孙冠群) 烟台2018年居民医保参保缴费工作启动以来,不少市民关心居民基本医疗保险对住院、门诊慢性病、普通门诊等医保待遇方面的。记者从市社保中心了解到,居民基本医疗保险基金支付范围包括参保居民在定点医疗机构就医发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、普通门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居外门诊医疗费用等。

  在一个医疗保险年度内,参保居民因病住院发生的符合的医疗费用,在起付标准至最高支付限额以内的,根据医院等级按以下标准支付。

  按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83%支付(基本药物按90%支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;医院按45%支付。

  按二档缴费的,一级医院按88%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,医院按60%支付。

  参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。

  住院医疗费用报销的起付标准:一级医院300元,二级医院500元,医院800元。恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。

  市社保中心工作人员介绍,“起付线”是指基本医疗保险进行报销额计算起点,起付标准之下的费用由参保人员自己支付。

  急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病病情严重,治疗费用高,为了切实保障患儿和家庭的医疗需求,我市对患这三类疾病的14周岁(含)以下儿童实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额报销。其中,急性白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病;先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄;唇腭裂包括单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。

  限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保险承担80%,医疗救助承担20%,超出限额部分由医疗机构承担。

  据介绍,我市建立居民基本医疗保险慢性病门诊保障制度。门诊慢性病分为甲类慢性病和乙类慢性病。参保居民患慢性疾病需在门诊长期治疗的,发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。

  参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合的门诊医疗费用,起付标准300元以上的部分,一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及后服用环胞素A的费用,其支付比例再提高10%。

  甲类门诊慢性病的门诊支付待遇,二档缴费的不设年(或有效期)支付限额,一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇,按缴费档次和病种,分别设不同的年(或有效期)支付限额。

  市社保中心提醒,居民所患的慢性病是否达到的病种标准,需要经过认定程序。首先,个人申请并经有门诊慢性病认定资质的医院诊断同意申报,再由参保地社保经办机构统一组织查体鉴定和医疗专家审核鉴定,符合条件的,颁发《烟台市居民基本医疗保险门诊慢性病手册》及《专用处方》后,居民方可享受门诊慢性病医疗待遇。

  普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。

  参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付,实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,其待遇支付不设起付线,其他医疗机构起付线元;年最高支付限额一档缴费提高到100元,二档缴费为200元。

  为了强化未成年人的医疗保障,我市,参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外发生的符合的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

  二档缴费居民在本市非参保地二级以下定点医疗机构住院,无需办理非参保地就医手续

  居民基本医疗保险实行定点医疗制度,参保居民可以在人社部门公布的定点医院就医。

  参保居民在本县市区定点医院住院就医,在医院办理住院手续时,应向医院住院处出示居民身份证或社会保障卡,未成年人可持居民户口簿,办理医保登记手续。

  在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算,即在定点医疗机构就医结束后,只需支付个人负担部分。

  参保居民需在市内非参保地就医,应办理非参保地就医手续。未经批准在非参保地住院的,发生的符合居民医疗保险政策范围内住院费用,参保居民需先行自付10%费用后,再按居民缴费档次的比例报销。其中,按二档缴费和享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民,在本市行政区域内非参保地二级(含)以下定点医疗机构住院就医,无需办理非参保地就医手续,在就诊医院按比例直接报销。

  参保居民患障碍疾病在我市行政区域内非参保地的收治类疾病定点医疗机构住院就医,无需办理市内非参保地就医手续。

  居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付,居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用,经基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。

  2017年度,起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。年度内最高补偿30万元。

  建档立卡贫困人口(名单由扶贫办确认)居民大病保险起付标准减半,个人负担的合规医疗费用起付标准以上部分分段报销比例提高5个百分点。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。

  居民大病保险对居民使用特药后发生的费用,实行单独补偿,起付标准为2万元,起付标准以上部分给予40%的补偿,一个医疗年度内,居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。对建档立卡贫困人口不设起付标准。

  烟台市域外转诊住院报销政策。参保居民因治疗需要转诊至烟台市域外医疗机构,需由具备转诊资质的定点医疗机构提出异地转诊意见。转诊至《烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院目录》内医疗机构的,其符合的医疗费用,个人首先负担10%,非目录内医疗机构,个人首先负担20%,其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险支付。

  未按办理异地就医或转诊手续的(急诊、急救除外)在国家和省异地联网平台内的医疗机构发生的住院费用,需回参保地审核,符合政策范围内的费用,个人首先自付50%,剩余部分按结算。在国家和省异地联网平台外的医疗机构发生的住院费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

  异地居住住院报销政策。参保居民在烟台市域外居住,在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合的住院费用,按居民基本医疗保险支付。参保居民异地居住就医定点医院选定后,一年之内不予变更。

  烟台市域外急诊住院报销政策。参保居民在烟台市域外因急诊、急救发生的符合的异地住院费用,按居民基本医疗保险支付。

  省内异地就医联网医院住院报销政策。在省内异地就医联网医院就医人员(仅限享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民)发生的住院医疗费用,可直接在就医医院报销,按省统一政策执行。即:起付标准(第一次住院700元,第二次住院300元)以上至统筹基金最高支付限额之间符合居民基本医疗保险的住院费用按55%支付;异地居住的,医院按60%支付、二级及以下医院按65%支付。

  参保居民患恶性肿瘤、白血病,按办理异地转诊手续后需放、化疗的,异地转诊手续有效期限为6个月(期满后需继续治疗的,须重新办理手续)。

  期间,因放、化疗发生的符合政策的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

  其中,在《烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院目录》以内的医院发生的门诊医疗费用,个人首先负担10%;在《烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院目录》以外的医院发生的门诊医疗费用,个人首先负担20%。

  参保学生因病回原籍治疗,校批准确认,无需办理转诊手续。发生的符合政策的医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围,按有关政策结算报销。

  参保居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。2018年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元,二档缴费的为22万元。

  2017年度大病保险年最高支付限额标准为30万元。另外,居民大病保险资金对居民使用特药发生的费用实行单独补偿,年最高支付限额20万元。

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